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Diagnóstico de embarazo

Un poco de historia

Desde que se tiene conciencia el hombre a tratado de saber de forma precoz y fiable, si la mujer está embarazada o no. Muestra de eso está reflejado en el papiro de Ebers, que se estima fue escrito alrededor de 1750 a.C. En él se describía diferentes formas de diagnosticar el embarazo:
__ Humedeciendo diariamente con orina de mujer con retraso menstrual semillas de cebada y de trigo por separado, si germinaban era positivo de embarazo, si se secaban era negativo.
__ Daban a la mujer co0n retraso menstrual una mezcla de jugo de sandía machacada y leche de mujer recién parida; si vomitaba era positivo de embarazo.
__ Colocaban a la mujer sobre un suelo blando; si se hundía se atribuía a que estaba embarazada.

Zondeck y Aschheim inspirados en aquellas observaciones de la antigüedad, hicieron análisis con orina de mujer y en 1927 demostraron que al inyectar orina de mujer a ratas inmaduras, sus ovarios tenían presencia de cuerpos lúteos o hemorrágicos.

Hoy día con la determinación de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica (ß-hCG) en sangre y orina materna y la ecografía, permiten diagnosticar el embarazo de forma tan precoz como 5 semanas y con casi el 100% de fiabilidad.

Habitualmente, la presencia de amenorrea, acompañada de otros signos y síntomas, inician el diagnóstico de sospecha de una gestación.

El diagnóstico clínico precoz de embarazo se basa en 3 aspectos principales:

•  Los síntomas referidos por la propia paciente y obtenidos por anamnesis.
•  Los signos clínicos referidos por la mujer y obtenidos por la exploración general, mamaria, abdominal y ginecológica.
•  Los datos clínicos fetales, que ponen de manifiesto la presencia del feto o de sus manifestaciones vitales.

 

Signos presuntivos del embarazo

Tal, vez el primer signo presuntivo del embarazo sea la amenorrea o ausencia del período menstrual. Debido a que puede ocurrir amenorrea por causas distintas a un embarazo, no siempre es tomada en cuenta, especialmente si la mujer no tiene ciclos regulares. Sin embargo, pueden presentarse varios signos más que, junto a la amenorrea sugieren un embarazo, como son: la hipersensibilidad en los pezones, mareos, vómitos matutinos, somnolencia, alteración en la percepción de olores, y deseos intensos de ciertos tipos de alimentos (antojos)

Síntomas generales

Otro signo de sospecha del embarazo es el cansancio, caracterizada por astenia , debilidad, cansancio y somnolencia. Aunque algunas mujeres sienten renovada energía, la mayoría confesarían sentir intensa fatiga. Algunas afirman quedarse dormidas a cualquier hora del día, a veces al poco de haber salido de la cama, y otras aseguran sentir tal somnolencia en la sobremesa. Otras sienten cansancio pronunciado al llegar la noche. Dicha fatiga es a menudo incontrolable y exige el sueño. Nunca se ha encontrado una explicación a este extraño deseo de dormir. Es un síntoma frecuente en los primeros meses del embarazo y se cree que es un efecto de la elevada producción de progesterona . Esta hormona es un sedante para los seres humanos, con fuertes efectos tranquilizantes e hipnóticos. En las etapas posteriores se presenta otro tipo de fatiga debida simplemente a cansancio corporal, pero rara vez ocurre en el primer trimestre del embarazo.

Interrupción de la menstruación

Al cabo de dos semanas de ocurrida la fecundación se notará la ausencia de menstruación . El cese de la menstruación en una mujer sana en edad reproductiva y sexualmente activa, que hasta entonces ha tenido un ciclo menstrual regular y predecibles, es un signo muy sugestivo del embarazo. Es un signo sospechoso del embarazo denominado amenorrea y no es exclusivo de la gestación . Además del embarazo son causas de la amenorrea una enfermedad física, algunas de cierta gravedad— tumores del ovario, trastornos de la glándula tiroides y muchos otros—un shock muy fuerte, el efecto de un viaje en avión, una operación, estrés o la ansiedad pueden retrasar la menstruación.

En ocasiones, luego de la concepción, se observa uno o dos episodios de hemorragia uterina que simulan la menstruación y se confunden con ella. Es denominado signo de Long-Evans y es más frecuente en multíparas que en primigestas.

Síntomas digestivos

El cambio en el gusto y la preferencia por ciertos alimentos puede ser uno de los primeros signos. Es común el rechazo a ciertos alimentos y bebidas (frituras, café, alcohol), y al humo de cigarrillos. A menudo se describe un sabor metálico en la boca que hace variar el gusto por los alimentos. Se cree que los antojos se deben al aumento de los niveles hormonales; a veces se experimentan en la segunda mitad del ciclo menstrual por el mismo motivo. No satisfaga antojos con alimentos de alto contenido calórico, cuyo poder nutritivo sea bajo. También se puede observar otros síntomas digestivos como la sialorrea, anorexia al principio del embarazo que después va desapareciendo, estreñimiento.

Síntomas urinarios

A medida que se extiende el útero, oprime la vejiga. Por tanto, ésta trata de expulsar pequeñas cantidades de orina, y muchas mujeres sienten deseos frecuentes de orinar desde la primera semana tras la concepción; quizás necesiten ir al baño cada hora. Esto también se debe al aumento de la producción de orina, al efecto de la progesterona, ya que es un potente relajante de músculo liso, (que es el músculo del cual está formado la vejiga, el útero y otros órganos) lo cual sirve para mantener al útero en reposo hasta el momento del parto. Salvo que sienta ardor o dolor al orinar, no es necesario que consulte al médico. Hacia las 12 semanas, el tamaño del útero aumentará, de modo que subirá y saldrá de la cavidad pelviana. Esto reducirá la presión sobre la vejiga y la frecuencia de la micción por lo que la vejiga se va hacia un lado, pero al término del embarazo esto vuelve a aparecer por la compresión directa de la presentación fetal sobre el fondo vesical.

Síntomas mamarios

Ocurre congestión y turgencia en los senos debido al factor hormonal y la aparición del calostro. Puede aparecer en etapas precoces de la gestación por el aumento de la prolactina, entre otras hormonas. Las areolas se vuelven más sensibles e hiperpigmentadas.

Manifestaciones cutáneas

Existe una hiperpigmentación de ciertas áreas de la piel durante el embarazo. Aparecen también en algunas embarazadas estrías abdominales y a nivel de las mamas. En otras pacientes se nota la aparición de cloasmas a nivel de la piel de la cara. Estas hiperpigmentaciones pueden presentarse con uso de anticonceptivos orales y en enfermedades del colágeno, mientras que las estrías son también un signo en el síndrome de Cushing .

Mucosa vaginal

Como consecuencia del aumento en la vascularización de la vagina y el cuello del útero durante el embarazo por el efecto vascularizante de la progesterona, se nota que la mucosa de estas estructuras se vuelve de un color violeta. A este cambio azulado de la mucosa vaginal y del cuello del útero se lo conoce como el signo de Chadwick - Jacquemier

Signos de probabilidad

Son signos y síntomas fundamentalmente característicos del embarazo que aportan un alto nivel de probabilidad al diagnóstico del embarazo.

Determinaciones hormonales

La presencia de la hormona gonadotropina coriónica humana (hCG) en el plasma materno y su excreción por la orina son la base de los estudios hormonales del embarazo. La producción de esta hormona por el sincitiotrofoblasto comienza muy temprano en el embarazo. Las pruebas sensibles pueden detectar a la hormona hCG en el plasma materno o en la orina 9 o 10 días después de la ovulación. Esta hormona es la base de la mayoría de las pruebas de embarazo, aunque pueden usar técnicas diferentes, como el radioinmunoensayo, anticuerpos monoclonales, inmunofluorescencia y las pruebas caseras que usan el principio de hemaglutinación. Otras hormonas que aumentan con el embarazo incluyen a los estrógenos, en especial el estriol, y la progesterona.

Tamaño abdominal

Por lo general, hacia las doce semanas de la gestación se hace posible palpar el útero por encima de la sínfisis púbica o monte de Venus. Desde ese momento, el útero continúa aumentando gradualmente hasta el final del embarazo. El aumento del tamaño abdominal puede también deberse a otras causas que excluyen al embarazo, como son los miomas uterinos, tumores de ovario, ascitis, etc.

Formas del útero

Estas se verifican por el Tacto Vaginal (TV) que se realiza de forma bimanual para precisar características del cuello, y del útero se determinarán el tamaño, la forma y la consistencia, así como todos los signos probables de gestación. El Tacto es mensurador y corrobora la EG, según FUM ó cuando esta se desconoce.

Tacto bimanual : Representación Esquemática. Tomado de O Rigol, Obstetricia y ginecología, Tomo I, 1984.

Técnica del Tacto Vaginal (TV): Colóquese de pie, frente o a un costado de la mujer, según le sea más fácil, y efectúe con delicadeza la introducción de los dedos índice y del medio, enguantados y lubricados, para palpar la vagina. Primero separe los labios mayores con el dedo pulgar y anular de la mano que irá en vagina, introduzca los dedos índice y medio de la mano enguantada siguiendo el contorno natural de la vagina, apoyando el borde cubital del dedo medio, primero sobre la horquilla vulvar y después sobre la pared vaginal posterior, ejerciendo una ligera presión posterior. Mantenga su pulgar en abducción y los otros dedos flexionados. Si la abertura vaginal es muy pequeña, probablemente tenga que usar un solo dedo.
Palpe la pared vaginal buscando nódulos, masas o dolor. Palpe el cuello y precise su posición, movilidad, consistencia y sensibilidad. Palpar masas es anormal. No mal interprete las rugosidades por masas. El cuello es firme, parecido a la punta de la nariz, y movible.

Realice la palpación bimanual de las estructuras pélvicas: Manténgase de pie, con el dedo índice y del medio en la vagina. Coloque la mano opuesta, que puede no estar enguantada, sobre el abdomen entre el ombligo y la sínfisis del pubis. Use las dos manos para apresar las distintas estructuras que componen los genitales internos y estudiar su posición, tamaño, forma y consistencia del cuello y del cuerpo del útero, grosor y longitud de las trompas, movilidad y tamaño de ambos ovarios, elasticidad de los fondos de saco y grado de sensibilidad dolorosa, así como la presencia o no de tumoraciones. Palpe el útero presionando hacia abajo con la mano abdominal dirigida hacia la mano vaginal, que sostiene firmemente la vagina, ejerciendo una ligera presión contra el periné con los dedos que están afuera flexionados. El útero debe palparse justamente por encima de la sínfisis del pubis y debe ser ligeramente movible cuando se aplica presión durante la palpación bimanual. Por la palpación puede notarse una ligera molestia secundaria a la tensión muscular.
El útero en retroversión habitualmente no es palpable con este procedimiento. Palpe la pared anterior y el fondo del útero buscando masas o dolor.

Hallazgos normales: el útero tiene forma de pera y es firme y liso. El tamaño promedio del útero de la mujer no embarazada tiene unos 8 cm de diámetro mayor o longitudinal, de los cuales 3 cm corresponden al cuello; unos 4-5 cm de diámetro transversal a nivel del fondo (de cuerno a cuerno), que disminuye progresivamente hacia el cuello, y unos 3 cm de espesor o diámetro anteroposterior.

Mueva sus dedos vaginales hacia el fondo de saco lateral derecho y rote su mano de manera que su palma mire hacia arriba. Mueva la mano abdominal hacia el cuadrante inferior derecho. El ovario y el anejo, que no siempre se palpan, pueden ahora atraparse para su examen, entre sus dos manos.
Mueva ahora sus dedos vaginales hacia el fondo de saco lateral izquierdo y su mano abdominal hacia el cuadrante inferior izquierdo para la palpación del ovario y la trompa izquierdos.

Hallazgos normales: las trompas de Falopio no se palpan habitualmente. Los ovarios pueden o no palparse y pueden sentirse pequeños, firmes, de forma almendrada, movibles y lisos, sin masas. Sus dimensiones son: 3-5 cm de diámetro mayor, 2-3 cm de diámetro transversal y 1-2 cm de espesor. Es común una ligera molestia a la palpación. El resultado de esta exploración se anotará en la historia clínica y se dibujará en ella cualquier modificación encontrada.

Tenemos varios signos de probabilidad al tactar el útero, que están descrito en todos los libros clásicos de ginecología y obstetricia, pero los más usados y prácticos son el Signo de Noble-Budin y el Signo de Hegar.

Signo de Noble-Budin

A partir de las ocho semanas de la gestación la presión del producto de la gestación hace que se ocupen los fondos de saco que se forman en la unión de la vagina con los lados del cuello uterino. De modo que se percibe en el tacto vaginal, la forma redondeada y turgente del útero al explorar los lados profundos del cuello uterino.
Como RECURSO NOMOTÉCNICO usted puede emplear la "B" de Budin para recordar que es la maniobra que se usa para explorar el aumento de tamaño y la redondez del útero.

Representación esquemática del signo de Noble-Budin determinado por tacto vaginal: a) signo negativo en útero no grávido; b) signo positivo que se debe a la gestación y el aumento de volumen del útero que se hace globoso; el fondo del saco está ocupado. Tomado de O Rigol, op. cit.

Signo de Hegar

A partir de la sexta a octava semana del embarazo, durante el examen bimanual del útero se siente blando en exceso, pastoso y elástico—en especial el istmo del útero—en contraste con la dureza y firmeza del cuello uterino.

Como RECUERSO NOMOTÉCNICO usted puede emplear la "H" de Hegar para recordar que el istmo o segmento (que sería la línea horizontal de la H) en la palpación bimanual está reblandecido y elástico.

Representación esquemática del signo de Hegar determinado por tacto vaginoabdominal o bimanual. Tomado de O Rigol, Obstetricia y ginecología, Tomo I, 1984.

Signo de Piskacek

Al realizar la exploración física del útero, en especial si la implantación del embrión ocurrió cercano a uno de los orificios de las trompas de Falopio, se percibe una asimetría con prominencia hacia el cuerno uterino que sostiene la implantación. Es un signo que puede observarse también con el uso de anticonceptivos orales.

Signo de Goodell

Relacionado con cambios del cuello uterino, el cual se vuelve blando con el embarazo a diferencia de su consistencia dura en estados no gestacionales. Se hace la analogía de sentir el cuello uterino como tocar los labios bucales, en vez de sentirlo normalmente como sería el tocarse la punta de la nariz.

Contracciones de Braxton Hicks

Las contracciones de Braxton Hicks ocurren a partir del segundo trimestre del embarazo, antes de la semana 20 de gestación, se perciben leves contracciones uterinas, endureciéndose por momentos con la finalidad de facilitar un mejor flujo sanguíneo hacia la placenta, el endometrio y el feto. Estas contracciones se caracterizan porque abarcan todo el útero, comenzando en la parte superior y extendiéndose gradualmente hacia abajo y tienden a ayudar a que el útero crezca. Se diferencian de las contracciones de parto porque suelen ser sin dolor e irregulares.

Peloteo fetal

Durante la segunda mitad del embarazo, entre el cuarto y quinto mes se puede palpar partes fetales a través del tacto vaginal. Cuando el examinador empuja levemente el fondo de saco que rodea al cuello uterino puede apreciar la separación del feto de su dedo y el regreso del mismo a su posición inicial en contacto con el dedo del examinador. Es un signo que en raras ocasiones puede sentirse en tumores voluminosos del ovario concomitante con ascitis.

Palpación del feto

Aproximadamente a partir del quinto mes del embarazo es posible para un examinador experimentado sentir las partes fetales a través de la pared abdominal materna, maniobra que es más exitosa hacia el término del embarazo. Partes similares pueden ser palpables ante tumores intraabdominales, algunos miomas subserosos pueden, por ejemplo, llegar a tener el mismo tamaño y consistencia que la cabeza fetal, causando errores en el diagnóstico.

Signos de certeza de un embarazo

Los signos positivos de certeza de un embarazo consisten en poder demostrar sin error la presencia de estructuras embrionarias mediante ultrasonido y otras imágenes radiológicas.

Actividad cardíaca fetal

La identificación de pulsaciones cardíacas fetales separadas y distintas de las de la madre asegura el diagnóstico del embarazo. Se puede auscultar la actividad cardíaca fetal con un estetoscopio o un fetoscopio especial o con una ecografía Doppler . El latido cardíaco fetal es rápido—entre 120 y 160 latidos por minuto—y puede ser identificado con exactitud a partir de la semana 28, excepto en mujeres obesas en las que se dificulta oír el foco fetal.

Rastreo ecográfico

En cualquier momento del embarazo, en especial en presencia de un feto maduro en la segunda mitad del embarazo, es posible demostrar por ecografía transabdominal bidimensional o tridimensional tanto sus partes anatómicas como el saco vitelino.

 

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Bibliografía básica

Bibliografía complementaria

 

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Luvy Rodríguez Flores. Email: luvy@infomed.sld.cu
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Última actualización: 7/Noviembre/2010